Dolor crónico, ejercicio y vuelta al entrenamiento: cuando el cuerpo necesita volver a sentirse seguro

Introducción

Cuando una persona activa empieza con dolor en el hombro, la espalda, la rodilla o cualquier otra zona del cuerpo, lo habitual es pensar en términos de lesión: “algo está inflamado”, “algo está roto”, “algo no ha curado bien”. Y muchas veces, al principio, esa explicación puede tener sentido. Un tendón sobrecargado, una articulación irritada o un tejido sensible pueden iniciar el problema.

Pero cuando el dolor se mantiene durante meses, la historia suele cambiar. El dolor deja de ser únicamente una señal de los tejidos y empieza a convertirse en una experiencia compleja, donde participan el sistema nervioso, el cerebro, el sueño, el estrés, el miedo al movimiento, las creencias, la identidad deportiva y el contexto de vida de la persona.

La evidencia actual entiende el dolor crónico como un fenómeno biopsicosocial, no porque “todo sea psicológico”, sino porque el dolor emerge de la interacción entre procesos biológicos, psicológicos y sociales (Cohen et al., 2021). En otras palabras: el dolor es real, pero no siempre significa que el cuerpo esté dañado en la misma proporción en la que duele.

Para una persona que quiere volver a entrenar, esta idea cambia por completo el enfoque. El objetivo no es solo “curar un tejido”, sino ayudar al sistema completo a recuperar tolerancia, seguridad, fuerza, confianza y movimiento.

El dolor crónico no es simplemente dolor agudo que dura más

El dolor agudo suele tener una función protectora. Nos avisa de una amenaza, nos obliga a parar, nos invita a proteger una zona y facilita la recuperación. El problema aparece cuando esa alarma sigue sonando aunque el peligro inicial haya disminuido.

Cohen et al. (2021) explican que el dolor crónico puede entenderse como una enfermedad en sí misma, especialmente cuando persiste más allá del tiempo esperado de curación. En ese escenario, el objetivo terapéutico no siempre debe ser “borrar el dolor” de forma inmediata, sino recuperar función, calidad de vida, autonomía y participación en actividades valiosas.

Aquí aparece una de las claves más importantes para el paciente activo: dolor no siempre equivale a daño. Puede haber dolor con tejidos relativamente seguros, y puede haber lesiones estructurales visibles en pruebas de imagen sin dolor relevante. Esto no invalida la experiencia del paciente. Al contrario: obliga a escucharla mejor y a interpretarla con más precisión.

La clasificación moderna diferencia entre dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico. El dolor nociceptivo se relaciona con daño o amenaza en tejidos; el neuropático, con lesión o enfermedad del sistema somatosensorial; y el nociplástico, con una alteración del procesamiento del dolor sin que haya una lesión tisular clara que lo explique por completo (Cohen et al., 2021). Además, muchos pacientes presentan mecanismos mixtos, por lo que no conviene encasillar el dolor en una sola categoría rígida.

Qué ocurre en el cerebro cuando el dolor se cronifica

Cuando el dolor se mantiene en el tiempo, el sistema nervioso puede volverse más sensible. No hablamos solo de una zona dolorida, sino de cambios en la forma en la que el cerebro predice, interpreta y responde a la información corporal.

Estudios de neuroimagen han mostrado que el dolor crónico se asocia con cambios en áreas cerebrales implicadas en la emoción, la atención, la memoria, la toma de decisiones y la percepción corporal. Apkarian et al. (2004) observaron que personas con dolor lumbar crónico presentaban menor densidad de sustancia gris en regiones como la corteza prefrontal dorsolateral y el tálamo, zonas relacionadas con procesamiento cognitivo, emocional y sensorial del dolor.

Baliki et al. (2014) también encontraron reorganización funcional de la red neuronal por defecto en distintas condiciones de dolor crónico. Esta red participa en procesos como la autorreferencia, la atención interna y la integración de experiencias corporales. En pacientes con dolor persistente, la conectividad entre la corteza prefrontal medial, la ínsula y otras regiones puede alterarse en relación con la intensidad y duración del dolor.

Esto tiene una implicación práctica enorme: el dolor crónico no vive solo en el tejido; vive en un sistema de protección aprendido. Y si el sistema nervioso aprende, también puede reaprender.

Mapas corporales: cuando una zona deja de sentirse fiable

El cerebro mantiene mapas del cuerpo. Estos mapas no son dibujos fijos, sino representaciones dinámicas que se actualizan con el movimiento, la sensibilidad, la atención, la experiencia y el contexto.

Cuando una persona lleva meses o años con dolor, una zona puede empezar a sentirse extraña, frágil, amenazante o poco fiable. Puede que el hombro “no se sienta como antes”, que el paciente no sepa exactamente dónde colocar la escápula, que anticipe dolor antes de mover o que necesite controlar conscientemente gestos que antes eran automáticos.

Este fenómeno no significa que el paciente esté imaginando el dolor. Significa que el sistema nervioso ha reorganizado la manera de representar esa parte del cuerpo. Por eso, algunas intervenciones modernas no se limitan a fortalecer, sino que incluyen educación, exposición gradual, discriminación sensorial, imaginación motora, tareas de precisión y reentrenamiento del movimiento.

El ensayo clínico RESOLVE, publicado por Bagg et al. (2022), utilizó un programa de reentrenamiento sensoriomotor graduado en personas con dolor lumbar crónico. El abordaje buscaba modificar cómo las personas pensaban sobre su cuerpo, cómo procesaban la información sensorial y cómo se movían. Los resultados mostraron mejoras significativas en dolor frente a un procedimiento simulado y control de atención, aunque los autores señalaron que los efectos fueron modestos y que se necesita más investigación para generalizar los hallazgos a otras poblaciones.

Para una persona activa con dolor de hombro, esto se puede traducir en algo muy concreto: no basta con recuperar fuerza. También hay que recuperar confianza, control, percepción, variabilidad y seguridad al mover.

El miedo al movimiento: una barrera silenciosa para volver a entrenar

Una de las variables más importantes en dolor crónico es la kinesiofobia: el miedo al movimiento, a la carga o a una posible recaída.

Vlaeyen y Linton (2000) propusieron el modelo de miedo-evitación, según el cual una persona que interpreta el dolor como amenaza grave puede empezar a evitar movimientos, reducir actividad, perder capacidad física y aumentar su vigilancia corporal. Esto genera un círculo difícil: cuanto menos se mueve, menos preparado está el cuerpo; cuanto menos preparado está el cuerpo, más amenazante se vuelve el movimiento; y cuanto más amenazante se vuelve el movimiento, más dolor puede aparecer.

En deportistas o personas activas, este proceso es especialmente duro porque el dolor no solo limita una articulación: amenaza una identidad. La persona no solo piensa “me duele el hombro”, sino “ya no soy quien era”, “no puedo entrenar”, “mi cuerpo me falla” o “si vuelvo, me romperé”.

Por eso, el tratamiento no puede reducirse a decir: “Haz estos ejercicios”. La persona necesita entender qué está pasando, recuperar control y exponerse de manera progresiva a aquello que teme.

El ejercicio como modulador del sistema nervioso

Durante años, muchas personas con dolor crónico recibieron el mensaje de que debían descansar. Hoy sabemos que, aunque el reposo puede ser necesario en fases concretas, la inactividad prolongada suele empeorar el problema.

Geneen et al. (2017) revisaron 21 revisiones Cochrane que incluían 381 estudios y 37.143 participantes con dolor crónico. La evidencia mostró que la actividad física y el ejercicio pueden mejorar la función física y, en algunos casos, reducir la severidad del dolor, con pocos eventos adversos reportados. Los autores también señalaron que la calidad de la evidencia era baja en muchos estudios, por lo que el ejercicio debe individualizarse y progresarse con criterio.

El ejercicio ayuda por varias vías:

Primero, mejora la capacidad de los tejidos. Los tendones, músculos, ligamentos, huesos y articulaciones responden a la carga. Cuando se retira la carga durante mucho tiempo, los tejidos pierden tolerancia. Neumann (2016) describe que la inmovilización reduce la fuerza de los tejidos conectivos y que la recuperación posterior suele ser más lenta que la pérdida inicial.

Segundo, el ejercicio modula el sistema de dolor. Puede mejorar el sueño, reducir el desacondicionamiento, favorecer mecanismos endógenos de analgesia y cambiar la relación de la persona con su cuerpo (Geneen et al., 2017).

Tercero, el ejercicio ofrece evidencia de seguridad al cerebro. Cada exposición bien dosificada le dice al sistema nervioso: “este movimiento no es tan peligroso como pensabas”.

Cuarto, el ejercicio reconstruye identidad. Para alguien que se siente lesionado, volver a entrenar —aunque sea adaptado— puede ser una forma de volver a reconocerse.

Educación en dolor + ejercicio: una combinación especialmente potente

La educación en neurociencia del dolor no consiste en decirle al paciente que “todo está en su cabeza”. Consiste en explicarle que el dolor es una experiencia de protección producida por el cerebro y el sistema nervioso, influida por el estado de los tejidos, pero también por la amenaza percibida, el contexto, el miedo, la atención, el sueño y el estrés.

Siddall et al. (2022) encontraron que combinar educación en neurociencia del dolor con ejercicio produjo mejoras a corto plazo en dolor, discapacidad, kinesiofobia y catastrofismo en personas con dolor musculoesquelético crónico. La certeza de la evidencia varió según la variable analizada, pero el mensaje clínico es muy útil: entender el dolor facilita moverse mejor, y moverse mejor ayuda a actualizar lo que el sistema nervioso espera del cuerpo.

Dicho de otra forma: la educación abre la puerta, pero el ejercicio ayuda a cruzarla.

Volver a entrenar no es ignorar el dolor

Una de las ideas más peligrosas en readaptación es confundir exposición con agresión.

Volver a entrenar no significa apretar los dientes, ignorar las señales y demostrar fortaleza. Tampoco significa esperar a que el dolor sea cero para hacer cualquier cosa. La estrategia más razonable está en el punto medio: exponer al cuerpo a dosis tolerables de movimiento y carga, midiendo la respuesta.

En dolor crónico, el objetivo inicial no siempre es entrenar sin ninguna molestia. Muchas veces el objetivo es que la molestia sea tolerable, que no aumente de forma descontrolada, que se recupere en un tiempo razonable y que la función mejore semana a semana.

Esto se conoce como pacing o dosificación de la actividad. En lugar de entrenar según el miedo o según la euforia del día bueno, la persona aprende a trabajar por cuotas: una cantidad de movimiento que puede repetir, tolerar y progresar.

El dolor deja de ser un semáforo rojo absoluto y se convierte en una fuente de información. No manda por completo, pero tampoco se ignora.

Exposición gradual: enseñar al cuerpo que puede volver

La exposición gradual es una de las estrategias más importantes para personas que han pasado por dolor crónico. Consiste en volver a acercarse, paso a paso, a los movimientos, cargas o situaciones que el sistema nervioso interpreta como amenaza.

En un hombro doloroso, por ejemplo, una progresión podría incluir:

• Movimientos sin carga en rangos tolerables.

• Isométricos suaves en posiciones seguras.

• Trabajo de fuerza en rangos parciales.

• Elevaciones progresivas.

• Empujes y tracciones controladas.

• Trabajo por encima de la cabeza.

• Ejercicios específicos del deporte o entrenamiento.

• Exposición a velocidad, fatiga e incertidumbre.

La clave no es hacer todo de golpe. La clave es que el sistema nervioso acumule experiencias de éxito.

Coninx y Stilwell (2021) plantean una idea muy interesante: el dolor crónico reduce el “campo de posibilidades de acción” de la persona. Es decir, actividades que antes parecían disponibles —levantar peso, correr, hacer dominadas, dormir de lado, lanzar, jugar, cargar bolsas— empiezan a sentirse imposibles o peligrosas. La rehabilitación debe ayudar a expandir de nuevo ese campo de posibilidades.

El objetivo final no es solo que baje el dolor. Es que la persona vuelva a sentir: “puedo”.

El hombro crónico necesita algo más que ejercicios de manguito

En el caso del dolor crónico de hombro, es habitual centrarse únicamente en el manguito rotador. Y sí, el manguito importa. Pero el hombro no trabaja aislado.

El hombro depende de la escápula, la columna torácica, la caja torácica, el tronco, la cadera, la mano, la fuerza general y la tarea específica. En deportes de lanzamiento o movimientos por encima de la cabeza, la cadena cinética completa es fundamental.

Andersson et al. (2017) evaluaron un programa preventivo en 660 jugadores de balonmano de élite. El programa trabajaba rotación interna glenohumeral, fuerza de rotación externa, fuerza escapular, cadena cinética y movilidad torácica, integrado tres veces por semana en el calentamiento. El grupo intervención mostró menor prevalencia de problemas de hombro durante la temporada.

Asker et al. (2018) también revisaron factores de riesgo y prevención en deportes overhead, destacando la importancia de variables como fuerza rotacional, disquinesia escapular y programas preventivos, aunque muchas asociaciones presentaban evidencia limitada.

Para una persona que quiere volver a entrenar, esto significa que no basta con hacer rotaciones externas con goma. Hay que reconstruir la función real: empujar, traccionar, elevar, frenar, cargar, colgarse, lanzar, sostener y tolerar fatiga.

Tendón, carga y tiempo: por qué no todo se soluciona con descanso

Muchas lesiones persistentes de hombro implican tejidos tendinosos. El tendón es un tejido especializado para transmitir fuerza del músculo al hueso. Pero su recuperación no es rápida ni lineal.

Tsai et al. (2021) explican que los tendones adultos tienen baja renovación celular y una capacidad de curación limitada. Tras una lesión, el proceso puede formar tejido cicatricial fibroso con propiedades biomecánicas inferiores a las de un tendón sano.

Esto no significa que el tendón sea débil para siempre. Significa que necesita una progresión bien planificada. Ni reposo eterno ni carga caótica. El tendón necesita estímulos mecánicos adecuados, suficiente recuperación y progresión.

La carga es información biológica. Una carga demasiado baja no estimula adaptación. Una carga excesiva puede irritar. Una carga bien dosificada enseña al tejido y al sistema nervioso a tolerar más.

Estrategias de afrontamiento para personas con dolor crónico que quieren volver a entrenar

1. Cambiar la interpretación del dolor

El primer paso es dejar de interpretar cada molestia como señal de daño. Una frase útil sería:

“Mi dolor es real, pero no siempre significa que me estoy lesionando.”

Esta reinterpretación reduce amenaza y permite actuar con más claridad. La educación en dolor ayuda a que el paciente entienda que el sistema nervioso puede estar sobreprotegiendo, y que el movimiento graduado puede ayudar a recalibrarlo (Siddall et al., 2022).

2. Mantener actividad, aunque sea adaptada

La inactividad total rara vez es buena estrategia a largo plazo. Aunque una zona duela, casi siempre hay formas de seguir entrenando: tren inferior, trabajo cardiovascular, fuerza contralateral, movilidad, core, respiración, agarres tolerables o variantes con menor rango.

La pregunta no debería ser: “¿puedo entrenar o no puedo entrenar?”. La pregunta debería ser: “¿qué parte de mi entrenamiento puedo mantener hoy de forma inteligente?”.

3. Usar pacing

El pacing evita el patrón típico de dolor crónico: día bueno, exceso de actividad, brote, varios días de reposo, más miedo y vuelta a empezar.

La persona debe encontrar una dosis inicial que pueda repetir. Desde ahí, progresar poco a poco. La mejora no se mide solo por dolor, sino por recuperación, confianza, función y tolerancia.

4. Exponerse gradualmente al movimiento temido

Si una persona teme elevar el brazo, hacer press, colgarse o lanzar, evitarlo indefinidamente refuerza la amenaza. La exposición gradual permite volver a esos movimientos por escalones.

La exposición debe ser lo suficientemente fácil como para generar éxito, pero lo suficientemente relevante como para recuperar confianza.

5. Entrenar fuerza como señal de capacidad

La fuerza cambia tejidos, pero también cambia creencias. Un hombro que vuelve a producir fuerza deja de sentirse frágil.

El entrenamiento debe incluir fuerza local, fuerza global, control escapular, tronco, cadena cinética y gestos específicos. En fases avanzadas, también debe incluir velocidad, fatiga y tareas parecidas a la vida real o al deporte.

6. Trabajar la percepción corporal

Cuando una zona se siente borrosa, rígida o amenazante, pueden utilizarse tareas de control motor, discriminación sensorial, movimientos lentos, atención externa, imaginación motora o ejercicios de precisión.

No se trata de “activar músculos” de forma aislada, sino de ayudar al sistema nervioso a reconocer de nuevo esa zona como segura y útil.

7. Cuidar sueño, estrés y contexto

El dolor crónico no depende solo de series y repeticiones. El sueño, el estrés, la carga laboral, la ansiedad, los conflictos, la presión por volver y el apoyo social influyen en la sensibilidad del sistema.

Cohen et al. (2021) destacan que las relaciones entre dolor, sueño y malestar psicológico son bidireccionales. El dolor empeora el sueño y el estado emocional, pero el mal sueño y el estrés también pueden amplificar el dolor.

8. Desarrollar aceptación activa

Aceptar el dolor no significa resignarse. Significa dejar de esperar a estar perfecto para empezar a vivir.

La aceptación activa implica reconocer la situación, dejar de luchar contra cada sensación y orientar la energía hacia acciones valiosas: volver a entrenar, recuperar rutinas, exponerse progresivamente, dormir mejor, moverse más y recuperar autonomía.

Qué papel tienen las terapias pasivas

Las terapias pasivas pueden ser útiles como complemento en algunos casos. Una técnica manual, una modalidad analgésica o una intervención puntual pueden ayudar a reducir síntomas, mejorar adherencia o abrir una “ventana” para moverse mejor.

Pero el eje no debería ser pasivo. En dolor crónico, depender únicamente de camillas, máquinas o técnicas externas puede reforzar la idea de que el cuerpo necesita ser “arreglado” desde fuera.

La prioridad debería ser un plan activo: educación, ejercicio, exposición gradual, fuerza, sueño, autorregulación y vuelta progresiva a las tareas importantes. La revisión crítica incorporada sobre terapias pasivas en dolor crónico de hombro concluye que ninguna de estas opciones supera de forma consistente a un buen programa de ejercicio personalizado, aunque algunas pueden tener valor como complemento.

Mensaje final para la persona que quiere volver a entrenar

Si llevas tiempo con dolor, tu cuerpo no está necesariamente roto. Puede estar sensible, desentrenado, desconfiado y sobreprotegido. Y eso cambia mucho la estrategia.

No necesitas elegir entre reposo absoluto y entrenar ignorando el dolor. Necesitas un proceso.

Un proceso que combine ciencia del dolor, ejercicio progresivo, exposición gradual, fuerza, sueño, gestión del estrés y recuperación de confianza.

El objetivo no es demostrar dureza. El objetivo es enseñarle a tu sistema nervioso que moverse vuelve a ser seguro.

Porque muchas veces, volver a entrenar no empieza cuando desaparece el dolor. Muchas veces, el dolor empieza a cambiar cuando vuelves a moverte con sentido.

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Bibliografía

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